서식4		개인정보 수집·이용 및 제3자 제공 동의서

부산영상위원회는 기장군 지역상생형 로케이션 인센티브 지원사업 진행을 목적으로 「개인정보보호법」 제15조, 제22조 및 제17조에 따라 귀하의 개인정보를 아래와 같이 수집·이용 및 제 3자에게 제공 하고자 합니다.

▮ 개인정보의 수집·이용 동의(필수)

① 개인정보 수집 이용 항목: 개인식별 정보(성명, 연락처, 주민등록번호, 주소 등) 및 지원금 지급내역 등 관련자료

② 개인정보 수집 이용 목적: 사업 집행 및 관리, 지원금 정산 증빙, 참여자 및 개인별 참여이력관리 등 활용

③ 개인정보 보유·이용 기간: 위 개인정보는 중복지원을 방지하기 위하여 사업 종료 후 5년간 보유·이용됩니다.

동의 □          비동의 □

▮ 개인정보의 제3자 제공 동의

① 개인정보 수집 이용 항목: 개인식별 정보(성명, 연락처, 주민등록번호, 주소 등) 및 지원금 지급내역 등 관련자료

② 개인정보를 제공 받는 자: 지원기관(부산광역시, 부산영상위원회), 위원회에서 지정한 외부 회계검증기관

③ 개인정보 수집 이용 목적: 사업 집행 및 관리, 지원금 정산 증빙, 참여자 및 개인별 참여이력관리 등 활용

④ 개인정보 보유기간: 회계 검증 완료일로부터 5년

동의 □          비동의 □

귀하는 위의 기재된 사항에 대하여 동의를 거부할 권리가 있으며, 제공사항은 지원사업 운영을 위해 반드시 필요한 사항으로 거부할 경우 부산영상위원회 지원사업의 정산 증빙이 불가능함을 알려드립니다.

본인은 본 개인정보의 수집 이용 및 제3자 제공 동의서 내용을 읽고 명확히 이해하였으며, 이에 동의합니다.

2026년     월     일

(제작사 대표) 성명                  (인)

부 산 영 상 위 원 회 귀 중

서식4-1		성범죄·성희롱 사실확인서

본인은 기장군 지역상생형 로케이션 인센티브 지원사업 로케이션 인센티브 지원사업에 지원함에 있어 성범죄․성희롱 사실과 관련하여 아래와 같이 확인합니다.

▮ 성범죄로 형 또는 치료감호의 판결이 확정된 사실

있음 □	없음 □

▮ 성범죄로 수사나 재판이 진행 중인 사실

있음 □	없음 □

▮ 남녀고용평등과 일ㆍ가정 양립 지원에 관한 법률 제2조 제2호 상의 직장 내 성희롱(이하‘성희롱’)을 한 사실

있음 □	없음 □

만약 상기 확인 내용이 사실이 아니거나, 성범죄로 인해 향후 형 또는 치료감호의 판결이 확정되면 지원 결정이 취소될 수 있음을 숙지하며 이를 확인합니다.

2026년     월     일

제작사 상호:

(제작사 대표) 성명:                  (인)

부 산 영 상 위 원 회 귀 중

서식4-2		성범죄·성희롱 예방서약서

□ 제 작 사 명 :

□ 주       소 :

□ 대  표   자 :                      (인/서명)

상기 본인은 기장군 지역상생형 로케이션 인센티브 지원사업 대상으로 확정될 시, 지원사업 기간 중 해당 작품에 참여하는 모든 구성원을 대상으로 한 성범죄‧성희롱 예방을 위한 관리·감독에 힘쓸 것을 다짐하며 서약합니다.

2026년     월     일

부 산 영 상 위 원 회 귀 중