서식1		기장군 지역상생형 로케이션 인센티브 지원사업 신청서

1. 신청자 정보

제 작 사			대 표 자
사업자등록번호			영화업/방송영상독립제작사 신고번호
주 소	(우편번호)
총괄 책임자 전화번호			총괄 책임자 E-mail
신청인	성명	(서명)	전화번호
	직위		E-mail

2. 작품 정보

작 품 명		유 형	□ 장편영화 (극장용)	□ 드라마 (방송용)	□ OTT 영화 □ OTT 드라마
감 독		개봉(방송)예정일
주연배우		순제작비
프로듀서		배급사(편성사)

3. 로케이션 정보

전체촬영일정	( ) 회차 [2026. 00. 00. ~ 00. 00.]
기장군촬영일정	( ) 회차 [2026. 00. 00. ~ 00. 00.]
기장군소비예산	기장군 촬영 전체 소비예산 금액
기장군주요촬영지
신 청 항 목	□ 숙박비 □ 식비 □ 유류비 □ 장소사용료

첨부서류

1) 서약서                            2) 제작기획서

3) 전체 촬영일정표(*부산 촬영일정은 컬러로 별도 표기, 장소명(주소포함) 반드시 기재)

4) 스태프 리스트(연락처 포함)         5) 개인정보 수집·이용 및 제3자 제공 동의서 외 2부(성범죄·성희롱 사실확인서/예방서약서)

6) 제작사 사업자등록증 사본, 영화업신고증 사본(또는 방송영상독립제작사신고증 사본)

위 기재 내용은 사실과 다름이 없으며 ‘기장군 지역상생형 로케이션 인센티브 지원사업’

운영 방침을 충분히 검토하여 이에 동의함에 따라 본 지원신청서를 제출합니다.

부 산 영 상 위 원 회 귀 중